水火不交话失眠——难识的“证”

一38岁女性，心悸、焦虑、入睡困难、胃脘不适，大便干稀不调（吃辣或吃冷都会腹泻，肠道敏感）。左脉弦软，右脉滑，舌质偏红，苔薄黄腻她拿出一张处方，半夏泻心、平胃散＋首乌藤、灵芝，说效果不错；又说医生后来给加了柴胡之类的，疗效不如这张处方，直接转方即可，不必再加减，我欣然应允，并告诉她，有效者，化脾胃之痰热也，效差者，左脉弦软无力，肝阴不足，不应用柴胡再疏泄升提。我还知道，她随着年龄增长，后面的病机还会变，左脉会日益凋零或弦劲，半夏泻心会失效，需要改为滋补津血为主，清化痰热为辅，由实转虚！

她走后，我翻看了前面两个医生开的处方，分别是小柴胡汤，归脾汤，均无效。由此感慨中医辨证之难。忆往昔，2018年冬天，彭老来甬，那是他老人家唯一一次在宁波正式坐诊，开膏方，我是唯一一个侍诊的。第一个病人就是个失眠，老先生告诉我：心火上炎、肾水下亏、痰热中阻，这就是失眠最常见的总病机，汝其识之！

八年过去了，我如今最拿得出手的病种就是失眠，读书、思考、实践，几乎未跳出他老人家的那句话，真传一句话，值得反复涵泳体会！