现在感染新冠后，是否还需要吃抗病毒药物？
前几天张学友感染新冠的消息上了热搜，今天中国CDC也发布了2月份的新冠统计。咱们分析一下最近的新冠形势，也顺便回答一下不少人问的这个问题。
1. 先说一下2月份的新冠情况。
-发热门诊诊疗量波动下降，全国哨点医院流感样病例（Influenza-like illness，ILI，有发热+咳嗽/咽痛的患者）占门（急）诊就诊人数比例，先上升后下降，从2月初的6.1%降至2月底的5.0%。
-在ILI中，新冠病毒阳性率从2月初的3.3%增加至2月底的14.3%，流感病毒阳性率降至19.2%。
（顺便补充一句，这个是哨点医院的监测结果，不存在「不检查就没有」的说法）
-在国内目前的新冠病例当中，绝大多数变异体为JN.1，代替了去年年底的EG.5。美国CDC在上个月也就JN.1进行了评估，没有证据表明它相对于其他变异体对公共健康的风险更高，目前的抗原检测、核酸检测和抗病毒药物对JN.1仍然很有效。
目前新冠对于个人以及公共卫生的影响程度已显著降低。由于过去的疫苗接种和自然感染，目前绝大多数人都对新冠有一定的免疫保护，记忆B细胞和T细胞仍然可以提供长期保护，这是免疫学原理决定的。WHO认为包括JN.1在内的新变异体不太可能会增加公卫系统的负担，但是目前在感染后风险最大的，仍然是高龄老年人、免疫缺陷人群以及有多重慢性病人群。
2.对于重症高危人群来说，无论之前的感染情况和疫苗接种情况如何，根据现行指南，在感染新冠后都建议早期使用抗病毒药物。
「重症高危人群」的定义存在一些不同，WHO去年11月更新了非重症新冠患者的住院风险率。过去一部分高住院风险人群这次被归到中住院风险人群。
（下面简称高风险和中风险）
-高风险：免疫抑制人群（注：例如器官移植人群、艾滋病患者等），住院率估计为6%；
-中风险：65岁以上人群及一些慢性病患者患者，住院率估计为3%；
-低风险：除上面两类人以外的所有人。大多数人为低风险，住院率估计为0.5%。
国内的重症高危人群定义相对更加宽泛一些，包括60岁及以上人群、超重或肥胖、目前吸烟者以及有慢性病等都算。
WHO 建议高中风险人群使用抗病毒治疗，对于低风险人群（或者说非重症高危人群），早期使用抗病毒药物是否能够获益，目前有不同的研究结论，有些研究表明可以缩短病毒排出时间、缩短症状持续时间和降低Long COVID 风险，但有些研究并没有发现这些结果，或者说证据仍然不够充分。
例如张学友，按照国内的定义仍然属于重症高危人群（张学友今年62岁了），因此他在感染新冠之后第一时间进行了抗病毒治疗。
3. 目前国内已获批的口服抗病毒药物有7种，除了阿兹夫定以外，均为3CL蛋白酶抑制剂（Paxlovid、先诺欣、乐睿灵及泰中定）或RdRp抑制剂（Molnupiravir及VV116）。
在国产药物中，公开研究发表最多的是先诺欣和VV116，这两个国产新冠药物都发表过双盲对照3期临床试验，简单说一下。
VV116的商品名叫民得维，是Remdesivir（瑞德西韦）的氘代口服衍生物。Lancet ID在去年11月发了一项非重症患者使用VV116的双盲对照3期临床试验研究结果（DOI：10.1016/S1473-3099 (23)00577-7），研究结果表明对于轻中症新冠患者，VV116明显缩短了新冠的持续临床症状缓解时间，并且没有观察到明显的健康问题。
之前也有朋友问过怎么看WHO对于VV116的建议（除了临床试验外，WHO建议不要对患者使用新的抗病毒药物（VV116）），这个我认为主要是现在发布的研究证据等级比较低（Lancet ID这个研究是在WHO建议之后发的），倒不是因为它无效或有什么安全性问题。
再说一下先诺欣。先诺欣的研究是今年1月发在NEJM上的，这项研究是对于轻中症新冠患者的2/3期临床试验结果，通讯作者包括中日友好医院的曹彬教授和北京协和医院的王辰院士。
这项临床研究招募了1208名新冠患者，按照1:1的比例随机分配接受（先诺特韦+利托那韦，下面简称先诺欣）或安慰剂治疗，中位年龄35岁，96%完全接种疫苗，77%接种过加强针，大多数患者（1092/1208）在出现症状后72小时内开始治疗，大约一半患者（54%）有至少一种新冠重症危险因素，最常见的是超重或肥胖（36%）、吸烟（23%）和心血管疾病（5%）。
也就是说有一半的患者是没有什么重症高危因素的。
安全性方面，先诺欣组的不良事件发生率高于安慰剂组（29% vs 22%），但大多数不良事件为1~2级，先诺欣组没有严重不良事件。有效性方面，先诺欣组的新冠症状持续缓解中位时间比安慰剂组缩短约36小时（180小时 vs 216小时）。入组第5天时，先诺特韦组的病毒载量从基线降低的幅度大于安慰剂组（较安慰剂组降幅96.9%，均值差异−1.51±0.14 log10拷贝/ml）。
这项研究结果表明，在新冠感染早期服用先诺欣可缩短新冠成人患者的症状消退时间，更快降低病毒载量，并且没有明显的安全问题。
4. 我在2022年就说过，更多的国产抗病毒药物上市有助于药物价格，提高药物可及性，让更多患者在有需要时能负担得起。目前有多种国产新冠药被纳入国家医保目录，价格比进口药低很多，这是好事。
不过还需要强调的一点是，Paxlovid、先诺欣和泰中定都含有利托那韦，与一些慢性病基础用药有冲突（可能需要密切观测、减量或停用），请务必在详细咨询医生建议后使用这些抗病毒药物。
最后，对于新冠防护来说，接种疫苗仍然是最重要的防护手段，高危人群无论之前的感染情况和疫苗接种情况如何，仍然建议在感染早期使用抗病毒治疗。
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