2023年11月上海，48岁男子在家吃饭时被馒头噎死，家属给男子办理完后事后，想起来曾经给男子买过一份理赔金额10万元的意外险，遂向保险公司申请理赔，结果却遭到了拒绝。男子家属一气之下将保险公司告上法庭，法院判了！ 2023年11月，上海浦东新区一名48岁男子潘某在家中用餐时，因食用馒头发生意外，导致不幸身亡。潘某生前身体状况不佳，患有高血压和糖尿病，需长期服药控制病情。事发当天，他食用馒头后突然失去意识，急救人员到场时确认其已无生命体征。死亡医学证明书显示，其口腔及咽喉部残留未咽下的馒头，主要死因记录为“猝死”。 保险公司接到申请后展开核查。经审查，保险公司以潘某死亡原因为“猝死”而非意外为由拒绝赔付。根据保险合同条款，因疾病导致的猝死属于免责情形，保险公司无需承担赔付责任。保险公司进一步指出，潘某生前患有多种慢性疾病，推测其死亡可能由疾病引发，而非单纯的噎食造成。 此外，保险公司援引《保险法》第21条，强调家属未在事故发生后及时通知保险公司，导致死因核查困难，保险公司对死因不明的部分不予赔付。潘某的家属对此强烈不满，认为死亡的直接原因是噎食窒息，与疾病无关。双方多次沟通未果，保险公司坚持拒赔立场，态度冷漠。 家属随即委托律师，搜集了急救记录、死亡证明及相关证据，于2024年初向上海市浦东新区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付10万元保险金。诉讼过程中，家属主张潘某的死亡符合意外险的赔付条件，保险公司则坚持死因系疾病猝死，且家属未及时报案，导致无法通过尸检进一步确认死因。 庭审在浦东新区人民法院展开。家属提交了急救记录和死亡医学证明书，强调医护人员记录的咽喉部堵塞情况。保险公司则提供潘某的病历记录，证明其长期患有慢性疾病，推测猝死可能由心血管问题或其他并发症引发。保险公司还引用保险合同中的免责条款，指出疾病猝死不在赔付范围内，并强调家属未在规定时间内报案，致使死因核查受阻。庭审中，双方围绕死因展开激烈争辩。由于潘某遗体已火化，无法通过尸检明确死因，证据的认定成为案件关键。 法院根据《民事诉讼法》的司法解释，审查了双方提交的证据。急救记录显示潘某咽喉部有未咽下的馒头，结合家属的陈述，法院认为其死亡由噎食导致窒息的可能性较高。保险公司主张疾病猝死，但未能提供充分证据证明疾病与死亡的直接关联，需承担举证不利的后果。 此外，法院审查了保险合同的免责条款，发现条款字体细小，未以醒目方式提示，且保险公司无法证明在投保时对免责条款进行了充分说明。根据《保险法》第17条，保险公司未尽到提示和说明义务，免责条款的效力受到质疑。 考虑到家属未及时报案确实对死因核查造成一定影响，法院提出调解建议。经多轮协商，双方达成和解协议，保险公司同意支付4.8万元保险金，约为保额的一半。家属接受了这一结果，案件以调解结案。4.8万元保险金随后用于清偿潘某生前的医疗债务，剩余部分存入其母亲的账户，用于日常生活开支。保险公司则继续处理其他理赔案件，未对此次诉讼作出进一步评论。 这起悲剧源于一次日常用餐，却因保险理赔引发法律争端。法院的调解为潘某家属带来一定补偿，但远低于预期保额。案件反映了普通家庭在面对突发事件时的脆弱性，以及保险合同复杂性对消费者的挑战。你对这起案件有何看法？欢迎在评论区分享你的观点，与大家探讨保险理赔的公平性与改进空间。
