1992年11月19日，忻州施工人员发现一枚金属圆柱，张有昌把它装进衣袋；随后他和家人呕吐、出血、脱发，医院没及时认出辐射损伤。据公开报道，三名家庭成员死亡，怀孕妻子在京确诊。重点不是误捡，而是危险源为何能穿过多道防线。

据公开报道，这枚钴-60同早先引进和后续转运有关。数量、受照人数、赔偿说法有差异，应以权威调查为准；核心是高危源没被物理隔离和台账交接管住。

医院早期也难识别，呕吐乏力像食物中毒。多人相似发病时，缺少暴露史问诊和检测转诊，陪护和病房也可能二次暴露。

事后有追责赔偿报道，但追责不等于补洞。放射源要编码、双人复核、定期清点；医院要有触发机制；信息发布要说清怎么避险。普通人不应有机会捡到那枚圆柱。