“脸都不要了！”湖南洞口，家长花50元给孩子买学平险。不幸孩子查出癌症，保险公司搬出疾病编码，称不符合重度恶性肿瘤约定，只赔付住院费用，拒绝重疾理赔。法官仔细核对编码后，反转来了。
 
50块钱的学平险，孩子确诊恶性肿瘤，保险公司却搬出一串普通人根本看不懂的疾病编码，说“不在保障范围”。
 
2025年2月，湖南洞口县的家长花50元给孩子小昊买了一份“学平险”，保险期间是当年3月到8月。同年7月，小昊被确诊为“左下腹隆突性皮肤纤维肉瘤”，接受了切除手术，病理报告明确写着“原发性恶性肿瘤”。
 
家属申请理赔，保险公司只赔了住院医疗费用，重疾险部分直接拒赔。
 
拒赔的理由听起来很“专业”——保险公司根据合同引用的国际疾病分类（ICD-10及ICD-O-3），声称小昊所患疾病的编码对应C43（皮肤恶性黑色素瘤），而合同约定“黑色素瘤以外的未转移皮肤恶性肿瘤”不属于“恶性肿瘤-重度”保障范围。
 
一个编码，就想把50元学平险的重疾保障责任推得干干净净。
 
可法官没有只看保险公司那套说辞。经过仔细核对，小昊所患的“左腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤”，在国际疾病分类中形态学编码并不是C43，而是归属于C49（结缔组织和软组织恶性肿瘤），肿瘤形态学编码为M8800/3，明确属于“肉瘤、原发性恶性肿瘤”。
 
按照这个分类标准，小昊所患的疾病明确属于“恶性肿瘤-重度”范畴，完全符合保险合同约定的重疾赔付条件。
 
法院进一步指出，保险条款中对重大疾病的解释，不能仅凭晦涩的医学编码机械套用，而应以普通投保人对合同缔结目的的合理期待为出发点，结合现行科学的医疗诊断标准进行综合判断。保险公司以编码差异为由拒赔，属于对条款的限缩性解释，实质上不当缩小了保障范围，损害了被保险人的合法权益。
 
法院判决很干脆——保险公司支付小昊重疾险保险金。判决后双方均未上诉，案件已生效。
 
法官在判后专门指出，“学平险”本是为广大学子量身打造的普惠型保险，保费低、覆盖广，意在关键时刻“雪中送炭”。可实践中却屡屡出现“理赔时扯皮”的现象——保险公司动辄搬出普通人闻所未闻的疾病编码、医学分类术语，以“不符合合同约定”为由设置隐形理赔门槛。
 
保险合同的本质是信任，条款可以严谨，但不能沦为“文字游戏”。
 
50元保费不多，可它背后是一个家庭在关键时刻的指望。当保险公司把“编码”当成拒赔的挡箭牌时，法院用判决告诉它——普通人的合理期待，比冷冰冰的编码更值得保护。
 
信息来源： 综合自央视网2026年9月9日报道、邵阳市中级人民法院2026年8月26日案件通报、澎湃新闻2026年9月8日报道。