四君子汤、理中汤、黄芽汤、肾着汤，相似度90%，如何区分使用？中医临床两个方剂之间，仅相差一味药，但治法大不相同的情形，并不少见，如麻黄汤和麻杏石甘汤、四逆汤和干姜附子汤、真武汤和附子汤等，但三个方剂之间相差一味药的情况就少得多了，至于四个方剂之间，前后就相差一味药的例子，目前仅有一组，它们就是四君子汤、理中汤、黄芽汤和肾着汤。

四君子汤、理中汤、黄芽汤、肾着汤这4个方剂，有3个相同之处：一是从组方上看，各自都是4味药，属于小方剂；二是从病位看，都以脾胃中焦及治虚作为关键切入点；三是从影响上看，它们各自通过加减化裁，衍生出不少方剂。

既然这4个方剂药味相同，病位集中，影响较广，那么方剂里药材的差异，就引起临床的关注和研究了。这4个方剂前后只有一味药的差异，相似度达到90%，到底有什么不一样的地方。

这4个方剂的出处和组成分别是：

四君子汤：出自《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、炙甘草4味药组成，是中医赫赫有名的“补气第一方”。

理中汤：出自《伤寒论》，另外在《金匮要略》被称为“人参汤”，由人参、白术、干姜、炙甘草4味药组成，是中医温中散寒第一方。

黄芽汤：出自《四圣心源》，由人参、茯苓、干姜、炙甘草4味药组成，为扶阳学说的核心方剂。

肾着汤：出自《金匮要略》，由干姜、白术、茯苓、炙甘草4味药组成，是祛湿散寒、治腰部寒湿专方。

实际上，这4个方剂，就是围绕5味药“人参、白术、茯苓、干姜、炙甘草”来取舍和排列。四君子汤无干姜、理中汤无茯苓、黄芽汤无白术、肾着汤无人参，前后就是一味药的区别，但主治、功效、方向有很大不同，治疗不同的脾胃系列病症。

要准确辨析4个方剂的差异，从3个维度进行探讨。

一、从药材这个基础因素考虑，搞清5个药材的性味归经和用途。

人参，味甘，性平，微苦，入心脾肺经，生用偏寒凉，熟用微温，中医主要用来大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津定神，其药力可通行十二经，尤其适用于阳气暴脱的危症。人参是为数不多的可单独成方的药材，叫“独参汤”。

茯苓，味甘、淡，性平，入心脾肺肾经，是利水渗湿的要药，健脾宁心，它最大的功效有两个：一个是利水，另一个是平补，益脾助阳恢复力气，平补的功效被很多人忽略了。

白术，味苦、甘，性温，入脾胃二经，健脾益气，燥湿利水止汗安胎，临床多与茯苓组成利水药对，其实它还是百搭的性子，配伍血药则补血，气药则补气，阳药则升阳，阴药则养阴。

干姜，味辛，大热，入心肺脾胃肾经，是温中散寒要药，能回阳通脉，燥湿除痰，干姜性子沉稳，善守不走，一般固守中焦，要让其药力动起来，必须配伍辛通之药，如附子。

甘草，味甘、性平，入心肺脾胃经，可补脾和胃，益气复脉，生用泻热，炙用偏温，在本文四个方剂中均炙用，目的是补三焦元气，升降同调。

二、从药材用途来考虑，围绕5个药材的主治分析得出方向。

人参，主治“痞”和“津气不足”，临床可用党参代替，使用的重要指征是脉重按无力，主中焦气不足了，提示要固护中气。

茯苓，围绕水饮病或虚弱之病来展开，主治“眩、悸、烦渴、小便不利”，可通过弦脉来辨证。

白术，主治“小便自利或不利，身烦而痛，湿浊，眩、冒、下利”等，与茯苓的区别就是白术燥湿、治湿，见脉浮。临床很多人搞不清茯苓的脉弦和白术的浮脉，所以两个药经常放一起用。

干姜，主治“呕、咳嗽、下利、厥冷、烦躁、水浊结滞”等问题，一般用于温中散寒，寒主收引，所以一般用于脉紧。

甘草，调和百药，资历很高，本身就被称为“国老”，主治“咳、躁、逆、悸、痛”等问题，它的主治重点围绕脾运展开。

三、从方剂的应用来入手，既要考虑药材，又要谈及六经六气，来佐证遣方用药。

四君子汤、理中汤、肾着汤、黄芽汤主治脾胃疾病，脾胃属于阳明、太阴二经，以燥金之气为主，目的是收、敛、降、燥，以阳热之性蒸腾水气上行入肺，也叫“太阴之土，湿气主之”，脾升而胃降，运化升清就转动起来。

当中焦气运不足，引起中气不足，就要区分几种情况来具体分析了：如果是燥金之气不足，意味着脾胃不足而影响肺气，如果是水气不够，就是脾胃缺水了，有的是燥金之气和水气都不够了，但这两个是截然相反的，所以不能一起治。治燥金之气要用热药或苦药，补水要滋阴用甘甜的药，因为甘可缓可生湿，两种情形意味着不同的用药路线。

那么，当火力正常，水气不足，就用人参、甘草、大枣来甘润补水；当燥气多而温性不足，用干姜；当燥金气多，而利水之力不足，用茯苓；燥气温性及利水都不行，用白术。这5个药针对六经的辨证就出来了。

3个维度分析能看出4个药方的主治重点：

四君子汤的“人参白术茯苓甘草”组合，是津虚严重，关键要健脾，脾喜燥恶湿，所以用茯苓+白术作为核心药对，用于中气不振、脾阳尚未完全衰败之时，不同干姜是防止虚不受补，病人没有明显怕冷的症状，但饭量少，大便软，饭后易腹胀，即虚而不寒，补中健脾益气。

理中汤的“人参白术干姜甘草”组合，是中焦有寒，寒则气滞，且引起一定的水湿，必须温中且防止寒气去而复返，用干姜温中散寒。患者有明显的怕冷症状，手足不温，肚子冷痛且腹泻，口水多，小便清长，这是典型的脾胃虚寒，要温中健脾。

黄芽汤的“人参茯苓干姜甘草”组合，为何用茯苓而不用白术，原因是白术燥湿，但也可能引起中气壅滞，结果就是腹胀难受，所以一些患者久病气虚，不能用四君子汤就是这个道理。黄芽汤4味药围绕中气不足，助阳之性来展开，患者怕冷又气滞，且伴湿阻，要益气温阳。

肾着汤的“干姜茯苓白术甘草”组合，针对寒湿积留于腰部，腰痛但不酸软，虚的感觉不明显，但腰部沉重像泡在冷水一样，干姜可提振命门之火，茯苓白术可除湿困，整体就是健脾利水、温阳除寒湿。

四君子汤、理中汤、黄芽汤和肾着汤，一步一步递进，感觉虚的情形不明显，但寒湿的比重越来越大，这就是4个方剂仅差一味药，但用法大不一样的地方。注意临床要辨证用药和服用，不可乱用。 淄博·广成中医