辽宁，怀孕6个月女子到医院做糖耐检查，医生递给她一瓶液体说是葡萄糖，让她喝下。她尝了一口发现没有甜味，查看瓶身才发现，自己喝的竟是含有剧毒甲醇的"新柏氏细胞保存液"：一种化学试剂，吞咽及皮肤接触均会中毒。女子立刻返回诊室质问，医生当场承认疏忽，说"是我马虎了"。目前她仍在住院观察，最担心的是腹中胎儿是否受影响。有毒液体和葡萄糖混装在同一个盒子，孕妇两次确认都被告知"就是这个药"！
 
8月7号，辽宁辽阳的朱女士当时怀孕大概6个月，去医院做糖耐筛查。接诊的是一位高姓医生，没让她去药房拿药，直接让她从办公桌上一个纸盒里自己取。
 
问题就出在这个纸盒，口服葡萄糖和那瓶新柏氏细胞保存液，居然是混放在一起。
 
朱女士头一回做糖耐，心里没底，取完药专门跑回去问了医生两次，是不是这个，两次得到的答复都是"就是这个药"。
 
讽刺是，医生当时还看了一眼她的水杯，提醒说水不够300毫升，得兑够量再喝。水量管得挺细，药给错了愣是没看出来。
 
但朱女士没多想，按要求兑水喝了。这一瓶总共20毫升，全喝下去了。刚入口就觉得不对，葡萄糖哪有不甜的？
 
她拿起瓶子仔细一看，标签上写的根本不是口服葡萄糖，而是"新柏氏细胞保存液"，上面明确标着含有甲醇，吞咽和皮肤接触都会中毒。
 
人当时就慌了，转身跑回诊室。医生看了一眼，没辩解，直接说了句"是我马虎了"。
 
接下来就是催吐、洗胃、住院。朱女士说住院那几天宫缩比之前厉害，好几项血液指标也不正常，到底跟喝下去的东西有没有关系，她自己也说不准。
 
更让她心寒的是，事发后十多天，医院没安排专人对接处理这事，反倒开始催她出院。
 
8月19号，朱女士把这事捅给了媒体,同一天，她也向辽阳市卫健委投了诉，卫健委医政科确认已经受理。
 
消息一出来，舆论炸了。糖耐是多少孕妇都做过的常规检查，谁能想到在医院里能把毒药当糖水喝？而且还是两次确认之后喝的。
 
8月20号晚上，医院终于发了情况通报。通报里把原因写得很清楚：接诊医生把新柏氏细胞保存液和口服葡萄糖粉混放，现场核对不严，宣教指导不到位，院内制度执行不严格。
 
说白了，从存放、核对到发药，每一道该有的关卡全漏了。
 
通报同时给出了检测结果：经国内权威医疗机构检测，朱女士误服后24小时内血液甲醇浓度为0，没有中毒反应，孕妇和胎儿各项指标连日监测都正常。涉事医生已经被暂停执业，医院方面表示配合卫健委后续调查，并且道歉。
 
结果看起来还算让人松口气，但这事经不起细想。
 
病理科用的保存液为什么会跑到产科门诊的桌子上？还和口服药放在同一个纸盒里？
 
这两种东西一个是检测试剂，一个是入口的药，按常理连存放区域都不该挨着,混放本身就是低级错误。
 
尤其是，发药流程彻底走样了。正常情况下药应该从药房窗口出，到了这儿变成患者自己从医生桌上拿。医生省了一道事，患者多了一分险。
 
最让人不舒服的是那两次确认，朱女士不是没警惕，她主动问了两次，等于把核对的责任交还给了医生。结果医生两次都没核对，张嘴就说"就是这个"。
 
患者的谨慎，在失效的流程面前毫无意义。
 
有人可能会说，最后血检甲醇浓度是0，说明没大事，别上纲上线，但这话站不住脚，20毫升保存液全喝了，外包装上没标甲醇含量，到底进去多少有害物质谁也说不清。
 
血检为0只能说明当下没检出甲醇代谢物，不代表其他成分没有影响，更不代表这件事的性质不严重。
 
医院的通报里用了"深表歉意"四个字，可朱女士反映的是事发十多天没人管、还被催出院。道歉和实际行动之间，差着不止一个通报的距离。
 
目前辽阳市卫健委还在调查，最终怎么定性、怎么处理，还得等官方结论。
 
但有一点已经很清楚了：医疗安全不是靠医生"细心"就能兜住的，得靠制度卡死每一个环节。一个马虎，搭上的是两条命的风险！
 
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