旅非见闻录90 昨天下午来了个病人，显得十分急躁不安和恐惧。不过病人在叙述病史和就诊经过的时候，条理十分清晰。说她停经40天，现在腹痛5天，一年前有宫外孕史，左侧输卵管已经切除。还有一次阑尾切除史。上午在埃塞伊斯坦布尔医院诊断为异位妊娠，为了寻求腹腔镜手术而特地过来的，并且出示了该医院的化验报告和超声检查结果。为了避免误诊，我还是要求她再做一个阴超。我们的超声专家也发现右侧附件区有个3厘米大小的肿块，子宫周围和子宫直肠窝有大量积液（上午在埃塞伊斯坦布尔医院超声检查时，还没有发现子宫周围积液。宫腔内膜厚18毫米，未见孕囊。上午外院血hCG 1250miu/ml。因此，我怀疑有活动性出血，她深表认同。 但是血hCG 值低，我建议她先入院观察，假如血压脉搏好的话，就明天（今天）复查血结果后再说。本来她开始都同意了，就在我填写入院单的时候，她说“这次腹痛跟上次宫外孕的腹痛是一样的。你还是今天帮我做吧！我今天一整天都没有吃东西。”听她这么一说，我说“好吧，办好入院手续后就给你做手术。” 等入院手续办好后都接近下班了，不过还是给她安排了急诊手术。腹腔镜进腹的时候发现肠管与腹壁广泛致密粘连。左侧输卵管切除处肠管粘连并打折一次，右侧阑尾切除处粘连打折两次。使用超声刀分离了近一小时，才把所有粘连全部分离完毕，暴露出盆腔内器官。见子宫周围和子宫直肠窝渗液约200毫升。右侧输卵管壶腹部的确有个肿块，但不是异位妊娠灶。子宫软，并且比正常稍大，估计是个宫内妊娠。 术毕向家属介绍术中所见，家属非常感激。离开手术室时，我还生怕家属会生气，麻醉师和一助说“不会的”。术中拍了二十多张照片，也一一给家属看了。做了这么多年，肠管粘连到腹壁的并不少见，但产生致密粘连这么广泛和严重的，也是很罕见的。 第一秋卡穿刺时也非常幸运，离肠管约有5毫米的距离（国内有一次距离不到两毫米），这只能说我的运气很好。 今天上午给她复查了血hCG,发现比昨天低了40%。估计已经生化了。 下午下班前去查房，她说想知道手术的具体情况和病情。我首先给她解释了血hCG值的变化，告诉她应该是生化妊娠了。然后把手术时拍的照片调出来，一张一张地给她解释。发现她啥都明白的时候，我问她“你是做什么的？”她回答我说“医生”。我说“难怪我一解释你就明白。你挂号时应该告诉我们的，应该给你加Dr 头衔的”。她马上说“教授，我毕业后没多久，还没有获得“Dr 头衔”。知道她是学医的出身之后，接下来的解释就非常简单了。在发现这么严重的肠粘连后，我问了一句“你最近一年是不是经常有腹痛？”她回答说“是。” 解释完毕后，她对我们的手术非常感谢。虽然诊断上两家医院都不对，但是解决了肠道严重粘连的问题。她只问了一句“下次怀孕需要间隔多久？”我告诉她两三个月就够了。 这个病例在国内，是绝对会引起纠纷的。国内对医生要求严格，像这么个病例医院是一定要赔钱的。 医学上的事情，有时候是非常难以预计的。即便现在影像医学这么发达，尤其是急腹症时，术中发现跟术前诊断，不可能百分之百一致的情况，也是经常发生的。医生同行都理解，但是病人不理解，家属不理解，法院不理解，医疗纠纷处理机构也不理解。 在回来的车上，我跟俄籍同事开玩笑说“昨天你太太把我害惨了（他太太做的超声检查）。”然后把事情的经过告诉了他。没想到他说“病人怎么会怪你呢？你做了很好的手术，避免了她将来得肠梗阻，她感谢你才对。”然后我告诉他说，中国最近有位儿科医生因为漏诊肠梗阻，使得患儿死亡，被法院判了一年有期徒刑。这种事情在俄罗斯会怎么样？也会被判刑吗？” 他回答说“是，也会被判刑。但是争议很大。” 我问到“假如不做尸检，病因都是猜的，也会判刑吗？”他说“这到不会。俄罗斯人去世后，第一时间是通知病理科来解剖！除极少数事先告诉医生不做尸检的人以外，其他人没有例外，都要做尸检的”。 我说“那家属不同意尸检怎么办？” 他说“家属？家属知道的时候，多数人的尸检都做完了，他们能怎么办？白天去世的白天马上做，夜里去世的早上八点做。没有听说家属不同意的啊。” 尽管国内尸检的是极少数，但是一旦发生纠纷，绝大多数都是医院赔钱了事。有的是该赔，也有的是冤枉赔。记得有一次我们讨论死亡病因的时候，有位白罗斯医生大声说“没有做尸检，讨论个啥？究竟是怎么死的，谁知道啊？”听他这么一说，其他人也不好多说什么了。