【医案解析】

患者，男，78岁，2022年11月9日初诊。主诉：双下肢发凉、怕冷、麻木、疼痛5年，左足破溃3月余。5年前患者出现双下肢发凉、怕冷、麻木，未诊治。2年前逐渐出现间歇性跛行，跛距约800 m。3月前左足第5趾破溃，伴有静息痛，就诊于当地医院，疗效不佳（具体治疗方案不详），第5趾端肿胀坏疽。1月前患者于我院行左下肢动脉造影+球囊扩张成形术开通腘、足背动脉，术后患足皮温改善，疼痛明显缓解，仍有轻度发凉、怕冷、麻木，足背潮红，第5趾肿胀。舌暗红，舌底络脉怒张，苔黄腻，脉弦滑。既往糖尿病病史20年，空腹血糖8～10 mmol/L。
中医诊断：脱疽（湿热下注证）。
西医诊断：糖尿病足，2型糖尿病。
中医治疗以清热利湿、活血化瘀为原则，方选蒲蓝败毒饮加减，水煎内服，1剂/d。处方如下：蒲公英30 g，板蓝根30 g，金银花30 g，车前草15 g，当归12 g，赤芍15 g，黄柏9 g，黄芩9 g，连翘9 g，苍术15 g，生地黄30 g，牡丹皮15 g，威灵仙12 g，川芎12 g，黄芪30 g，独活12 g。外治：切开肿胀组织，创面湿敷复方黄柏液清热解毒、消肿祛腐，无菌敷料包扎，每日换药1次；足背红肿处马黄酊涂擦以清热解毒止痛，3次/d。
二诊：1周后，患者左下肢轻度发凉、怕冷、麻木，足背红肿消退，第5趾端变为干性坏疽，与周围组织分界清晰，偶有渗液。舌暗红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦滑。一诊方基础上加黄芪15 g，白术15 g，桑寄生30 g，山萸肉15 g，去车前草、黄芩、牡丹皮、黄柏。水煎内服，1剂/d。外治方选公英解毒洗剂（山东中医药大学附属医院，鲁药制字Z01080175）煎汤熏洗患足30 min，水温40 ℃，1剂/d，熏洗后创面无菌包扎。
三诊：2周后，患者发凉、怕冷消失，麻木明显减轻。第5趾端坏疽自行脱落，残余创面约1cm×1cm，肉芽苍白，少量渗液。舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉弦。予桑萸复元汤加减，水煎内服，1剂/d。处方如下：桑寄生30 g，山萸肉30 g，白术15g，赤芍30 g，黄芪30 g，鸡血藤30 g，夏枯草12 g，杜仲15 g，当归30 g，连翘12 g，郁金15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，熟地黄30 g，山萸肉15 g，威灵仙12 g。药渣煎汤外洗，方法同前。
四诊：2周后，患者发凉、麻木基本消失，创面愈合。患者病情稳定，口服四虫片（山东中医药大学附属医院，鲁药制字Z01080489），3 g/次，3次/d。定期门诊复查。
按语：患者老年男性，久患消渴，气阴两虚为本，瘀血阻络为标，发病初起，瘀而生湿化热，急则治其标，治疗以清热利湿、活血化瘀为原则。随着疾病向愈，湿热瘀毒渐轻，缓则治其本，治疗以补肝肾、益气血为主，兼以活血通络、祛瘀毒。《理瀹骈文》曰“外治之理，即内治之理，外治之法，亦即内治之法，所异者法耳”，临证中当整体辨证与局部辨证相结合，厘清病机，内外合治。
糖尿病足是糖尿病并发症防治领域的疑难病症，尽管现代医疗技术的飞速发展为临床带了更多新的治疗手段，但中医治疗在该领域中仍占有不可或缺的地位。临证时重视探寻患者病机的变化，通过对症状、体征和既往治疗经过的梳理，厘清疾病的标本虚实。同时，善于在遵循中医传统辨证的基础上，将现代医学的治疗方法纳入到中医辨证体系中。糖尿病足继发于消渴，病机复杂，本有气阴两虚，又变生血瘀瘀毒，故治疗主张辨证论治、补气滋阴以扶正固本，并擅长调补肝肾气机，从而活血通络以解瘀毒，临证中重视整体辨证与局部辨证相结合，内外合治。。