从一例“口苦”病例看当前中医辨证的困境

32岁女性，主诉口干口苦，乏力一周，找中医治疗，病历记录：大便每天1-2次，经常稀便，舌淡红，苔薄白，舌边齿痕，脉弦细。处方——

柴胡8，黄芩15，桂枝10，炒白术15，茯苓15，党参15，陈皮9，炒薏苡仁30，当归10，炒白芍10，香附15，淮小麦30，炙甘草6

这个方子打眼一看，就是想开柴桂姜，因为在伤寒论的大学教材里，柴桂姜就是治疗胆热脾寒的，少阳郁热在上，太阴虚寒在下，寒热错杂嘛，但是柴桂姜里柴胡和黄芩比例不是这样的，而且方中还有瓜蒌牡蛎散，医生也没有用，使得治疗上焦热的力量大大减弱了。后面又增加了四君子之类的健脾，归芍、香附，养血疏肝，又有点逍遥散的路数，符合大多数中医处方的习惯。

7付服完，患者自觉无效，更医治疗。“口苦口干”的基本病机是“里热”，患者还同时有口臭，喜饮水，小便黄，入睡慢，睡眠浅，舌质偏红，苔薄黄，能看到舌中明显的纵深裂纹，脉弦细滑，虽经前面不遗余力的“健脾化湿”，大便仍每天1-2次，黏滞。目前呈现出明显的阳明里热证据链条，胃津液亏虚，虚热。

我用的是摩罗丹改汤，加了个黄芩汤，处方就很大了，说实话一个是懒惰，一个是她病情有点复杂的，太阴阳明交错，胃气虚和胃津虚都有，摩罗丹18味药，气、津液、湿热、血，都考虑进去了，但以胃津液虚导致的虚热、湿热，为主，可以先给一周，确保有效的大前提下，后面再调整方向。慢性杂病，中药对症50%，就能有效，患者诚心想看的话，会复诊的。

7付复诊，口干口苦减轻，大便如前，舌苔已经从薄黄，明显舌中纵裂纹，变为了舌苔白黄腻，胃津液来复，水热互结突出，再以法治之即可。

这个病例我很感慨，我是摘桃子了，前面医生的用药，偏温燥，把胃津耗竭得很厉害，假如他用了完整的柴桂姜，有天花粉和牡蛎，并且不要加难么多健脾燥湿的药，加点麦冬、石斛、芦根，患者也就改善了，继续找他复诊了。

两个大坑——1，不要看到口苦就用柴胡剂，口苦的基础病机是里热，里热可以是实热，可以是虚热，可以是水热，要遍诊法，综合分析判断。2，中医把脾和胃混治，由来已久，很多人认为胃无热证，胃病都是寒的，喜用健脾燥湿升提之法治胃病，每多耗竭胃中津液，包括我自己，也是用摩罗丹纠偏两个多月，才知误用温燥之害！