河南，16岁的女孩，在家上厕所时不小心摔了一跤，送到医院抢救，最后还是没有救回来，事后，家人沉浸在悲痛之余，想起学校之前给孩子买过一份15万的意外险。于是家属就找保险公司，想申请理赔。可保险公司不认可，认为女孩是因为突发疾病导致晕倒后猝死，不属于意外，所以拒绝赔偿，双方来回掰扯了好几次，都没个结果，没办法，只能闹到法院。最后，法院这样判了！
那天小花在家上厕所时，只听见咚的一声闷响，家里人赶紧跑过去看。
小花摔在地上，脸色发白，躺在地上毫无反应，家里人当时魂都吓飞了。
他们急忙拨打120，很快，急救人员赶到，迅速将小花送往医院。
可到了医院，医生抢救了好几个小时，最后还是摇了摇头，说人没救回来。
小花父母当场就瘫在地上了，哭得撕心裂肺，养了16年的闺女，从咿呀学语到亭亭玉立，一天天看着长大，怎么突然就没了呢！
又过了几天处理完孩子的后事，悲痛欲绝的家人在整理遗物时。
突然想起小花所在学校曾为全体学生投保过一份意外伤害保险，保额为15万元。
可真当他们拿着手续找到保险公司，心又凉了半截。
保险公司的人看了材料后，表示拒绝赔偿，小花父母质问孩子是摔死的，这不是意外是什么？
对方质疑小花的死亡原因，坚称年轻人摔倒一般不会致命，很可能是突发疾病导致的猝死，并要求家属提供公安机关的证明，以排除其他可能性。
无奈之下，家属只好报警，当地派出所迅速展开调查，最终出具证明，确认排除刑事案件可能。
保险公司仍不承认，又提出需要尸检报告。而此时，小花已经按照当地习俗安葬，根本无法满足这个要求。
保险公司这种出尔反尔的做法，让本就沉浸在悲痛中的家庭更加愤怒和绝望。
家属彻底被激怒了，他们觉得自己被保险公司百般刁难，明明是意外摔倒导致的悲剧，保险公司却一直在找借口拒赔。
于是，一纸诉状将保险公司告上法庭。
一审法院受理此案后，进行了深入细致的调查。
法院仔细审查了医院的医疗记录、警方的接处警登记表和120接警记录、通话录音等证据。
这些证据相互印证，清晰地表明2024年7月20日16时许，小花是摔倒后经医院抢救无效死亡，死亡原因为摔倒、呼吸心跳骤停。
法院认为，小花家人已经完成了小花因意外伤害而身故的初步举证责任。
而保险公司提供的证据，根本无法证明小花是因自身疾病而死亡，也不能排除摔倒是小花的死亡原因。
最终，一审法院判决保险公司按照保险合同约定，赔偿小花家人15万余元保险金。
然而，保险公司并不服一审判决，提起了上诉。
1、120接警记录、报警录音及家属提供的死亡证明、病历、村委会证明，均显示小花系“晕倒”“猝死”或“因病死亡”，足以证明死亡原因是猝死。
2、无证据显示小花有外伤，若为摔伤致死，病历应记载损伤，而非“猝死”或“呼吸心跳停止”。
3、16岁且既往体健的小花，无外伤摔倒致死可能性极低，更可能是因病猝死。
4、诉前曾要求尸检遭家属拒绝，导致死亡原因存疑，应由家属承担不利后果。
二审中，由于双方未提交新证据，法院查明事实与一审一致。
《保险法》第22条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供 。
小花家人在申请理赔时，按要求提供了死亡证明、病历等资料，履行了自身义务。
保险公司若认为资料不全，应一次性告知，但它在后续又不断提出新的证明要求，存在程序瑕疵。
《保险法》第24条：保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
保险公司拒赔时，应在规定时间内书面说明理由，且其理由需基于充分证据。
保险公司在接到小花家人理赔申请后，长时间未给出合理核定结果，违背了及时核定与通知的义务。
而且保险公司仅凭推测认定小花是因病猝死而拒赔，证据不足。
二审法院认为：
1、死亡证明载明小花因摔倒、呼吸心跳骤停死亡，警方也排除刑事案件，未要求尸检。
2、保险公司称小花因病死亡，无有效证据，且与小花既往体检情况不符，医院也未认定其死于自身疾病或猝死。
3、猝死不等同于疾病死亡，可能有非疾病诱因，即便小花是猝死，也不能认定为重疾死亡。
4、小花下葬后无法尸检，家属无隐瞒或拒配合理赔的故意，应结合现有证据认定理赔范围。
综上，二审法院驳回上诉，维持原判。
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信源：长沙政法2025-7-23
