2023年11月，上海48岁男子在家吃饭时被馒头噎死，家属给男子办理完后事后，想起来曾经给男子买过一份理赔金额10万元的意外险，遂向保险公司申请理赔，结果却遭到了拒绝。男子家属一气之下将保险公司告上法庭，法院判了！ 就在潘先生吃馒头时，脸色突然涨红，剧烈捶着胸口，然后一下子倒在地上，失去了意识。邻居急忙拨打了120，然而，当急救人员赶到时，他的心跳已经停止，最终未能挽回他的生命。 医院的死亡证明上写着“猝死”，然而让家属感到疑惑和不解的是，潘先生口腔和喉咙里还有未咽下去的馒头碎屑。家人认为，这口馒头可能成了夺命的罪魁祸首。 完成后事后，家人悲痛欲绝，忽然想起潘先生在2017年购买过一份意外险，保额10万元。他们认为，这笔理赔款应该能顺利拿到，于是联系了保险公司申请理赔，然而得到的却是保险公司的一纸拒绝。 保险公司解释说，潘先生的死亡属于“猝死”，是疾病引发的死亡，理赔不在意外险的范围内。并且，明确写明“猝死不赔”的免责条款，称猝死是指“表面健康的人由于潜在疾病或生理机能障碍，在出现症状后24小时内非暴力死亡”。 他们还提到，潘先生有高血压、心脏早搏等疾病，死亡应归因于这些已存在的健康问题，而非意外。因此，保险公司认为此次死亡不符合理赔条件。 然而，潘先生的家人怎么能接受这个说法呢？他们认为，潘先生的死是因为馒头噎住导致的窒息，这显然是意外。 法院在审理案件时，注意到一个关键点：保险公司虽然说合同里有“猝死不赔”的条款，但没有能提供证据证明，保险销售人员在出售保险时，曾向潘先生明确解释过这条款的具体内容。 根据《保险法》规定，免责条款必须在投保时向投保人明确说明，如果没有做到这一点，那么这条款就不能生效。 然而，保险公司仍然提出了新的问题，他们指出潘先生在去世后才报案理赔，导致他们无法确认死亡的真正原因。 虽然法院认为家属在报案时确实有些疏忽，但这并不足以完全免除保险公司的责任。法官通过急救记录和潘先生母亲的描述发现，潘先生在被送往医院时，口腔里确实有馒头碎屑，且死前有明显的窒息症状。 法官认为，窒息显然是造成潘先生死亡的直接原因，这属于意外事件。而保险公司提到潘先生曾有过心脏问题和高血压，但没有提供更有力的证据来支持其“猝死”这一说法。 最终，在法院的调解下，双方达成了和解。考虑到诉讼的成本和风险，保险公司同意支付4.8万元的理赔金，虽然这笔金额远低于原保额，但至少给了家属一个暂时的解决方案。 购买保险时，我们不仅要关注保险的保障范围，还要特别留意免责条款，最好在购买时确保销售人员清晰解释每一项条款，避免发生争议时无法提供充分的证据。 此外，一旦发生意外，必须第一时间通知保险公司，并保存好所有相关证据，以便后续理赔时能够顺利进行。
