诊室故事221·骨骺快闭合了，还能长高吗？
做身高管理的时候，我不怕看小年龄的孩子，因为生长潜力还没过度消耗、干预时间也富裕。我比较怕看的是大孩子，比如那些青春中晚期的孩子，身高不理想，骨龄又大，骨骺又快闭合的孩子。但这部分孩子，在门诊绝不少见，对这部分孩子来说，医患都很纠结，干预吧，既花钱，花费还不算少，未知身高收益又不知道有多大，不干预吧，已经是身高最后的冲刺阶段了，过了这个阶段，就没有机会再找补了。这是青春期大骨龄矮身材孩子的一个治疗困境。那么临床上有没有什么检测方法，可以作为预判生长激素干预疗效的依据，辅助医患做干预决策，并权衡付出和收益呢？
2023年发表在《世界儿科杂志》上的一篇文献，Magnetic resonance imaging of knees: a novel approachto predict recombinant human growth hormone therapy response in short‐stature children in late puberty，打破了青春中晚期大骨龄矮身材儿童的治疗僵局，这项实验研究是在北京协和医院潘慧教授的带领下完成的 ，不仅开拓了评估生长板潜力的新思路，还观察了生长激素干预对不同生长板潜力儿童的疗效差异，为治疗困局扫除迷雾，让青春期大骨龄矮身材儿童的治疗决策变得更加明晰。
🌟生长板潜力的评估：手部生长板还是下肢长骨生长板？
评估生长板潜力，常规的方法是使用手腕部骨龄来进行评估，一般在女孩骨龄14岁，男孩骨龄16岁时，骨骺接近闭合，生长板潜力不大了。但身高是以下肢长骨生长为主的，手部骨骺闭合，能代表下肢长骨骨骺也闭合了吗？并不尽然。这项实验研究通过核磁的方法，评估了下肢长骨（股骨和胫骨）的生长板闭合情况，发现有些孩子虽然手部骨龄已经较大了，但膝关节生长板的闭合分期仍然较小，还有一定的生长潜力。比如女孩手部骨龄15.5岁或以上时，有大约53.9%的女孩，膝关节生长板愈合仍不足三分之一；当男孩的手部骨龄在16.5岁或以上时，有大约46.2%的男孩，膝关节生长板愈合仍不足三分之一。
🚩所以，对青春中晚期手部骨龄读数比较大的矮身材儿童来说，可以再进一步行膝关节核磁评估一下下肢长骨生长板的潜力，看看还有有干预的机会。
🌟生长激素干预疗效的评估：青春期大骨龄矮身材儿童使用生长激素干预后3个月、6个月的身高增长速度和6个月的身高增长量的观察
1⃣️这项实验研究，纳入了2021年7月到2022年8月的50名儿童（男孩23名，女孩27名），符合以下标准：
身高低于同龄同性别儿童1.5SD（评估标准来自于2005年九省/市儿童体格发育调查数据）或预测身高低于遗传靶身高；
男孩骨龄大于14.5岁或女孩骨龄大于13.5岁（GP图谱）；
2⃣️对以上儿童分别进行膝关节核磁后，根据膝关节生长板的影像学结果，把股骨和胫骨的生长板闭合情况进行了三个分期，共分成了六个分组，分别是：
胫骨近端生长板未闭合组UCGP：16例
胫骨近端生长板少量闭合组MCGP：17例
胫骨远端生长板接近愈合组NCGP：17例
股骨远端生长板未闭合组UCGP：24例
股骨远端生长板少量闭合组MCGP：16例
股骨远端生长板接近愈合组NCGP：10例
3⃣️以上儿童分别给予生长激素干预，使用起始剂量为每天每公斤体重0.16单位。其中14名女孩是生长激素+GnRHa联合治疗，13名男孩是生长激素+芳香化酶抑制剂联合治疗，其余均为生长激素单项治疗。
4⃣️对比生长激素干预后3个月、6个月的身高增长速度，生长激素干预后6个月的身高总的增长量
🚩研究结果1：生长激素干预后3个月和6个月身高增长速度
胫骨近端生长板未闭合组：前3个月平均身高生长速度为9.38cm/y；
胫骨近端生长板少量闭合组：前3个月平均身高生长速度为6.08cm/y；
胫骨近端生长板接近愈合组：前3个月平均生长速度为4.56cm/y；
胫骨近端生长板未闭合组：后3个月平均身高生长速度为6.75cm/y；
胫骨近端生长板少量闭合组：后3个月平均身高生长速度为4.92cm/y；
胫骨近端生长板接近愈合组：后3个月平均生长速度为3.25cm/y；
股骨远端生长板未闭合组：前3个月平均身高生长速度为8.16cm/y；
股骨远端生长板少量闭合组：前3个月平均身高生长速度为5.7cm/y；
股骨远端生长板接近愈合组：前3个月平均身高生长速度为4.39cm/y；
后3个月的身高增长速度在股骨远端的三组中无明显差异；
🚩研究结果2:生长激素干预后6个月身高增长量
胫骨近端生长板未闭合组：6个月平均身高增长4.03cm；
胫骨近端生长板少量闭合组：6个月平均身高增长为2.75cm；
胫骨近端生长板接近愈合组：6个月平均身高增长为1.95cm；
股骨远端生长板未闭合组：6个月平均身高增长为3.49cm；
股骨远端生长板少量闭合组：6个月平均身高增长为2.46cm；
股骨远端生长板接近愈合组：6个月平均身高增长为2.14cm；
🚩研究结果3:胫骨近端生长板和股骨远端生长板的价值对比
与股骨远端生长板相比，胫骨近端生长板的融合程度与生长激素干预后的身高增长速度和身高增长量关系更为密切，这表明胫骨近端生长板的MRI分期能更好地预测生长激素的治疗反应。
🚩结论：膝关节生长板闭合程度越高，生长激素治疗后3个月和6个月的身高增长速度越少，治疗6个月后的身高增长量越少。
研究的局限性不可避免，比如样本量、随访时间、矮身材的病因、其他药物的影响等，但仍然为青春中晚期大骨龄矮身材儿童的诊疗困局点燃了希望，明确了前进的方向，也缓解了家长的纠结。
参考文献：
Magnetic resonance imaging of knees: a novel approach to predict recombinant human growth hormone therapy response in short‐stature children in late puberty
Xi Bai1,2 · Zhi‐Bo Zhou2 · Xiao‐Yuan Guo2 · Yi‐Ling He2 · Yue‐Lun Zhang3 · Feng‐Dan Wang4 · Feng Feng4 · Hong‐Bo Yang2 · Shi Chen2 · Feng‐Ying Gong2 · Hui‐Juan Zhu2 · Hui Pan2
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