作者：医法汇
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案情简介
患者王先生（84岁）因食管癌前往省医院门诊就诊，诊断为P食管高-中分化鳞状细胞癌等。10天后前往专科医院处住院，经过放疗、化疗及靶向治疗等治疗后，出现消化道出血等不良临床症状，一个半月后某日晚19时45分突发意识丧失、呼之不应、呼吸困难等，经抢救无效，于当天20时33分被宣布临床死亡。
患者家属认为省医院和专科医院存在医疗过错，造成患者死亡，起诉要求省医院退还医药费4万余元，专科医院赔偿各项损失共计15万余元。
法院审理
医疗损害鉴定意见认为，省医院对患者诊疗过程中存在选用的免疫检查点抑制剂尼妥珠单抗适应证不充分的过失，但上述过失与患者死亡的损害后果之间无明确因果关系。专科医院在对患者诊疗过程中存在对消化道出血的处理欠积极的过失，与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力为轻微为宜。
一审法院认为，综合考虑患者原发疾病特征、医方医疗过错、双方当事人当庭陈述等因素，根据鉴定意见确定由专科医院按照10%的责任比例对患方的各项损失予以赔偿。虽然省医院存在选用的免疫检查点抑制剂尼妥珠单抗适应证不充分的过失，但与患者死亡的损害后果之间无明确因果关系，不满足医疗机构承担侵权责任的构成要件，故对患方要求省医院承担侵权责任的主张不予采纳。判决专科医院赔偿患方各项损失共计6万余元。
患方不服，提起上诉。其认为省医院食道癌选用尼妥珠单抗不具有适应症，并提供《食管癌诊疗指南（2022年版）》证明尼妥珠单抗未被列入放疗同步化疗方案、系统性药物治疗中的新辅助治疗、一线、二线及以后治疗推荐的化疗、分子靶向治疗和免疫治疗药物。尼妥珠单抗超范围和不合理使用，不仅给患方造成巨大经济负担，全部自费达4万余元，且干扰治疗，加重病情，因此产生的医疗费，应当全额返还。专科医院应当承担15%的过错责任。
省医院辩称，尼妥珠单抗属于靶向药物，并非免疫检查点抑制剂，其可联合放疗/化疗治疗食管癌等多种恶性肿瘤。国家级指南推荐证据用药有适应症，并提交《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2022版》《中国食管癌放射治疗指南（2022年版）》及相关文献予以证明尼妥珠单抗是靶向治疗药物，对患者具有适应症。其对患方提交的《食管癌诊疗指南（2022年版）》真实性予以认可，但认为这个指南是国家卫健委牵头编写的最基础版，不是用于指导临床“与时俱进”的，而是用于规范全国大小医院最基础的食管癌诊疗，该指南不能否定医方提交的两份指南在临床中的应用。专科医院辩称，尊重一审判决。
二审法院查明，专科医院与患者签订了《靶向药物治疗同意书》，患者明确表示同意接受本次靶向药物治疗。两家医院系医联体合体关系，患者在专科医院住院治疗，期间在省医院进行放疗。患者使用尼妥珠单抗进行治疗，是在省医院交费、开药，然后拿着药在专科医院治疗。
二审法院认为，鉴定意见系根据《食管癌诊疗指南（2022年版）》，认为在免疫检查点抑制剂的选用上省医院使用尼妥珠单抗的适应证不充分，但该用药瑕疵不等同于用药错误，且鉴定意见亦明确表示该用药适应证不充分的过失与患者最终死亡的损害后果之间无因果关系。医院在选用尼妥珠单抗为患者进行治疗前进行了充分告知，在患者签字同意后进行使用，因此省医院不应承担退还尼妥珠单抗费用的责任。专科医承担10%的责任比例，未超出轻微因果关系参与度的责任比例区间，并无明显不当。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗行为具有高度专业性与复杂性，为规范临床诊疗活动、保障医疗质量与患者安全，各类诊疗指南、临床技术操作规范、专家共识应运而生。我国当前的医学规范体系呈现多元发布主体、多层级覆盖的特点，仅就食管癌诊疗领域而言，本案中就存在国家卫生健康委员会牵头编写的《食管癌诊疗指南（2022 年版）》、中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《食管癌诊疗指南 2022 版》、中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会制定的《中国食管癌放射治疗指南（2022 年版）》，这也是省医院与患方争议的核心焦点之一。
从发布主体来看，我国的诊疗指南主要可分为三类：第一类是行政主管部门发布的指南，以国家卫健委、国家中医药管理局为代表，这类指南通常面向全国各级医疗机构，旨在规范最基础、最普遍的诊疗行为，保障医疗服务的底线标准，具有较强的普适性与强制性导向，如本案中患方提交的《食管癌诊疗指南（2022 年版）》即属于此类。第二类是专业学术团体发布的指南，如 CSCO、中华医学会等全国性学术组织，这类指南往往由该领域权威专家牵头制定，紧密结合最新临床研究成果与循证医学证据，更新速度较快，更能体现诊疗技术的前沿发展，对三级医院、专科医院的临床实践具有更强的指导意义，本案中省医院提交的 CSCO指南便属于这一范畴。第三类是医疗机构或区域医疗联盟制定的临床路径与操作规范，这类规范更为具体，针对性更强，是对国家级、学会级指南的细化与落地。
此外，与诊疗指南密切相关的还有专家共识、药品说明书、医学教材等。其中，药品说明书是经国家药品监督管理部门审批的法定文件，明确规定了药品的适应症、用法用量、禁忌、不良反应等核心信息，具有严格的法律约束力，是临床用药的最直接依据。专家共识则是在缺乏充分循证医学证据支持、暂未形成正式指南的情况下，由领域内专家达成的一致性意见，是指南的重要补充。医学教材则是医学教育与临床实践的基础参考，同样是认定诊疗行为合理性的重要依据。
对于指南冲突问题，法院在审理过程中，对鉴定意见中关于指南采信的部分会进行进一步审查。一方面，法院会尊重司法鉴定机构的专业判断，因为指南的采信涉及复杂的医学专业知识，需要依赖专业人员的分析。另一方面，法院会从法律适用的角度进行合法性审查，包括鉴定机构是否遗漏了关键指南、采信依据是否充分、是否考虑了患者的知情权与选择权等因素。本案中，二审法院查明省医院在使用尼妥珠单抗前，已通过专科医院与患者签订了《靶向药物治疗同意书》，患者明确表示同意接受该靶向药物治疗，这一情节也成为法院认可省医院诊疗行为合理性的重要考量因素。
另外，医联体是指由不同级别、不同类别医疗机构组成的医疗服务共同体，旨在通过资源整合、分工协作，优化医疗资源配置，提升医疗服务效率与质量。近年来，我国大力推进医联体建设，形成了多种形式的医联体模式，包括紧密型医联体、半紧密型医联体与松散型医联体。不同类型的医联体在管理体制、资源整合程度、责任承担方式等方面存在差异。
医联体的核心目标是构建 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动” 的分级诊疗体系，其本质是医疗服务模式的创新，而非法律主体资格的合并。因此，即使是紧密型医联体，医联体内各医疗机构的独立法人地位通常仍然保留，除非通过法定程序进行合并或重组。这一性质决定了医联体模式下的医疗损害责任，原则上应当由实施具体诊疗行为的医疗机构承担，除非医联体内部有明确的责任约定，且该约定不违反法律规定，不损害患者的合法权益。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）