全面总结张锡纯如何用升陷汤？

升陷汤是张锡纯所创制的一首名方，载于其代表作《医学衷中参西录》。此方虽药仅五味，但立意高远，力专效宏，专为大气下陷这一独特病证而设，在临床上治疗诸多疑难杂症，常能收四两拨千斤之奇效。1.核心病机：胸中大气虚极下陷要理解升陷汤，必先明大气为何物。张锡纯继承并发展了《内经》宗气学说，明确提出大气即宗气，它积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸。此气包举肺外，司呼吸之枢机，撑持全身，为诸气之纲领，是人体生命活动的原动力。所谓大气下陷，即此胸中主持呼吸、斡旋全身的宗气，因各种原因导致虚弱至极，非但不能升举，反而向下沉降，失其本位。其成因多为劳倦过度、久病耗伤、误治（如过用破气、降气、通下之药）、或产后、大汗、泄泻后气随津脱。一旦大气下陷，则心肺功能失司，全身气机升降逆乱，诸症蜂起。2.应用指征与临床表现张锡纯对大气下陷证的描述极为详尽，其应用指征可概括为一症一脉，即抓住最核心的症状与脉象。核心症状（症候要点）：⑴呼吸异常：这是最特征性的表现。患者自觉气短不足以息，感觉吸气困难，气息不能上达于胸。或需努力呼吸，有似乎喘，但这种喘与实邪壅塞之喘不同，其特点是不肩息（即呼吸时肩膀不随之耸动），因为这是吸气无力，而非呼气困难。严重者甚至感觉气息将停，危在顷刻，有濒死感。⑵全身性虚陷征象：因大气失于撑持，故见全身乏力、倦怠至极，肢体酸懒，不愿活动，动则诸症加剧。常伴有头晕、头倾（感觉头重抬不起来），或胸闷、心悸、怔忡不安。⑶气机下陷的特有症状：自觉少腹坠胀，或有便意但如厕无便；或小便失禁、淋沥；在女性可见月经淋漓、崩漏、子宫脱垂等。张锡纯强调，这些症状皆因大气下陷，不能摄固所致。⑷核心脉象（诊断关键）：脉象沉迟微弱，关前（寸部）尤甚。这是大气下陷证的铁证。因大气积于胸中，其虚陷首先反映于寸脉。其剧者，甚至可出现六脉不全（某部脉摸不到）或参伍不调（脉律不齐）。此脉象与虚喘之脉洪大无根、实喘之脉弦滑有力，有本质区别。⑸此外，张锡纯还指出一些有诊断价值的特殊表现，如患者常喜长出气或叹息后觉舒；或坐卧时稍久，便觉气短，需咳嗽一声或深呼吸后，方觉胸中畅快。这些皆是机体试图自救，调动残余之气以暂开胸膈的反映。3.临床适应范围基于大气下陷这一病机，升陷汤的适应症极为广泛，凡符合上述核心病机与指征的现代疾病，皆可化裁应用。主要包括：⑴呼吸系统疾病：如慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、间质性肺炎、肺不张、顽固性咳嗽（属虚陷者）等，表现为呼吸困难、动则喘促者。⑵循环系统疾病：如慢性心力衰竭、扩张型心肌病、心律失常、低血压、休克（特别是西药升压药依赖者）等，以气短、心悸、乏力为主症者。⑶神经精神系统疾病：如重症肌无力、运动神经元病、神经官能症（以气短、胸闷、乏力为突出表现者）、以及某些眩晕、失眠、健忘属清阳不升者。⑷妇科与泌尿系统疾病：如子宫脱垂、胃下垂、直肠脱垂等内脏下垂症；以及气虚不固之崩漏、带下、小便失禁、癃闭（术后尿潴留）等。⑸其他：如大病久病后、产后、手术后出现的极度疲劳综合征（慢性疲劳），以及张锡纯所治的因抬重物致大气陷的各类奇症。4.临床加减化裁张锡纯在创制升陷汤时，已预留加减法门，后世医家更在此基础上不断发挥。⑴气虚极者：酌加人参（或党参） 以培气之本，或加山茱萸以收敛气分之耗散，防其涣散复陷。此即升者不至复陷更佳。⑵下陷甚者：若至少腹下坠或疼痛，可将升麻加量，甚至倍用，以增强升提之力。⑶ 兼阳虚寒象：症见心冷、背恶寒、四肢不温者，可去知母，加干姜、桂枝，甚则合用四逆汤，此为回阳升陷之法。⑷兼气郁血瘀：症见胸满闷、胁痛者，可加当归、乳香、没药，或合血府逐瘀汤之意，此为理郁升陷。⑸兼水饮上逆：症见头晕、心悸、咳唾清涎者，可合苓桂术甘汤以温化水饮。⑹ 兼痰浊中阻：舌苔厚腻者，可合温胆汤或二陈汤。⑺兼胸痹胸痛：可合瓜蒌薤白半夏汤系列以通阳宣痹。⑻ 危急重症：如心衰喘脱，常与李可老先生之破格救心汤合用，以回阳救逆、升陷固脱。5.名家观点荟萃⑴张锡纯本人：对方解极为精辟：“升陷汤，以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”他指出，此方所治之喘，最易被误诊为气逆作喘而误用降气药，则陷者益陷，凶危立见，此为临证大忌。⑵朱良春朱老：深研锡纯之学，推崇其升陷诸方，并扩展用于急重症。如用升陷汤治胃扭转之呕吐、便闭，用其治产后高热、术后癃闭等，认为其体现了燮理升降治疗急重症的简、便、廉、验优势。⑶李士懋教授：在医案中记载，曾误将大气下陷之喘咳辨为外寒内饮，投小青龙汤后病反剧，后改投升陷汤立效。他强调此证脉象沉迟微弱与实喘之弦紧的鉴别至关重要。⑷当代医家：在大量临床实践中总结出升陷汤的扩展指征：如活动后（如上楼梯）气短心悸加剧；总想深呼吸才舒服；有便意但无大便；脉沉细无力，尤以寸脉为著。6.方剂鉴别要点⑴与补中益气汤鉴别：此为最常被混淆之处。两方皆有黄芪、升麻、柴胡，均治气虚下陷。然根本区别在于立意不同：补中益气汤源于李东垣，专治脾胃气虚、中气下陷，病位在中焦，症以怠惰、食少、便溏、内脏下垂为主，脉虚大。升陷汤则专治胸中大气下陷，病位在上焦，症以呼吸气短、难以接续为第一要务，脉沉弱寸微。张锡纯言：补中益气汤所升举者，脾胃之气；升陷汤所升举者，胸中大气。后者内涵更广，作用范围与重要性亦更大。⑵ 与生脉散鉴别：生脉散（人参、麦冬、五味子）益气养阴、敛汗生脉，主治气阴两虚之汗多、口渴、脉虚。其虽有气虚，但无下陷之机，亦无升麻、柴胡等升提之品，故不治气短不足以息、少腹下坠等大气下陷之证。⑶与桂枝甘草汤鉴别：桂枝甘草汤辛甘化阳，温通心阳，主治发汗过多所致的心下悸、欲得按。其病机为心阳受损，而非胸中大气整体下陷，故无全身性气陷及呼吸艰难之症。7.功效总结升陷汤是一首立意精准、结构严谨、效专力宏的方剂。其功效可概括为 “益气升陷，举元固脱”。方中重用生黄芪为君，取其性温味甘，既善补益胸中大气，又具轻清上升之性，一药双关，直中病所。佐以知母之凉润，制黄芪之温性，使补而不燥，温而不亢，有云行雨施之妙。柴胡从左侧疏达升提，升麻从右侧升举阳明，二者为臣，协同引导下陷之气分途上升。桔梗为舟楫之使，载药上行，直达胸中病所，为向导。全方五药，共奏升提胸中下陷之大气的核心目的。它并非泛泛补气，而是针对下陷这一特定病势进行举之、升之。临床运用时，必须牢牢抓住气短不足以息、脉沉迟微弱寸甚这一核心指征，方能用之无误，效如桴鼓。