广大参保群众、社会各界人士：

为严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实维护医疗保障基金安全，保护参保群众合法权益，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，现决定面向社会公开征集违法违规使用医保基金问题线索。

一、重点线索征集范围

（一）定点医疗机构

1.通过包吃包住、免费体检、车接车送，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.超临床需求延长住院时间，采用“假出院、再入院”躲避监管。

5.违规接收不符合住院指征的患者，低标准入院套取医保基金骗保。

6.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

7.雇用无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

8.伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

9.虚构医学检验项目数量骗保。

10.通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

11.通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等手段骗保。

12.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

13.协助他人虚假住院购药、虚构医药服务项目等骗保。

14.精神疾病类定点医疗机构涉及上述违法违规使用医保基金问题。

15.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.“阴阳价格”行为。对完全相同的药品，向医保参保患者销售的价格高于非参保患者的歧视性定价行为。

2.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

3.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

4.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

5.敛聚参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

6.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

7.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

8.有组织前往其他单位、企业等诱导员工虚假购药骗保。

9.诱导或协助参保人倒卖“回流药”骗保。

10.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售骗保。

11.诱导或协助他人冒名购药、超量购药骗保。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）参保人

1.参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保。

2.参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。

3.未参加医疗保险的人员发生疾病后冒用他人医保待遇就医购药骗保。

4.参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。

5.虚构证明材料违规办理特殊病慢性病待遇资格。

6.医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。

7.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）职业骗保人

1.职业骗保人非法收集参保人医保卡开药倒卖。

2.职业骗保人收集参保人信息进行虚假报销，协助参保人虚假住院或骗取医保待遇资格。

3.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

4.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

5.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

6.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保。

7.协助非参保人骗取医保待遇资格。

8.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（五）生育津贴骗保

1.伪造证明材料“造假申领”津贴骗保。冒用他人身份信息参保或办理产检备案，并以他人名义申领生育津贴；通过篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录等手段，伪造申领条件骗取生育津贴；伪造或变造出生医学证明、出院小结、医疗费用发票等材料，骗取医保基金等行为。

2.虚构劳动关系“挂靠参保”骗保。不法企业涉嫌批量注册空壳公司，伪造劳动合同、工资流水等材料，为参保人虚构劳动关系骗取生育津贴；中介机构涉嫌为不法企业招揽无业孕妇或异地参保人员骗取生育津贴；参保人涉嫌注册无实际经营的商户违规参保，精准计算满足参保缴费时长要求申领津贴后，立即注销工商登记与社保账户，实现“短平快”骗保等行为。

3.虚报缴费基数“抬高标准”骗保。不法企业涉嫌为参保孕妇临时虚增工资基数，套取差额补贴；利用“新成立单位按首次参保基数计发津贴”等规定，首月为少数职工按较高基数缴费，后续为批量孕妇按此标准申领，形成“少数高基数带多数骗保”的模式；参保人涉嫌通过虚假申报营业收入，将缴费基数提高至当地上限标准，大幅提升津贴领取额度等行为。

二、举报内容

欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。请举报人尽量提供翔实、准确的线索信息，如违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，提高举报线索的可查性和有效性。

三、举报须知

（一）曲靖市各级医保部门将依法依规严肃查处违法违规使用医保基金行为，经查证属实的，将按照《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》规定，对查实的举报案件，按照案值的一定比例给予举报人一次性资金奖励，最高奖励20万元。

（二）曲靖市各级医保部门将严格执行举报人信息保密制度，对举报人信息和相关内容严格保密，依法保护举报人合法权益。

（三）举报人应严格遵守国家法律法规，对举报内容及所提供材料的真实性负责，反映问题要客观真实，严禁借举报名义夸大、捏造、歪曲事实对他人诬告、陷害。凡恶意举报他人的，将依法承担相应法律责任。

四、举报方式

医疗保障基金是群众的“看病钱、救命钱”，欢迎社会各界人士积极参与监督，及时举报违法违规使用医保基金线索，共同营造清朗健康的医保基金运行环境，携手守护医保基金安全与自身合法权益。

本公告自发布之日起，长期接受线索举报。

特此公告。

曲靖市医疗保障局

2026年2月13日