转自：南京晨报

家庭医生“进网入格”。

饮食指导。

在基本公共卫生服务实施15周年之际，南京市鼓楼区幕府山社区卫生服务中心作为南京基层医疗的标杆，受到多家央媒聚焦。近日，记者来到该中心，探寻其如何通过“微创新”，将家医签约、慢病管理、体重管理等基层卫生服务的关键环节串联起来，让更多居民信任基层、更多患者留在基层。

筛查、防治“两手抓”慢性病管理从1到N

慢性病管理是场持久战。幕府山社区卫生服务中心在基本公卫慢病管理基础上，2017年起陆续建起“糖尿病小屋”“高血压小屋”，2024年启动基层慢病筛防中心建设，利用早发现、早诊断、早干预将管理关口前移。

该中心不断拓展慢病管理维度：从最初聚焦高血压、糖尿病患者精细化管理，转为筛查、防治双管齐下。依托健康体检和全科门诊，将筛查出的血压、血糖异常或高危人群推送至筛防中心管理团队进行干预管理；并发症筛查项目从心电图、糖化血红蛋白等扩展到心脏彩超、视网膜病变检查等多项；管理疾病谱从高血压、糖尿病延伸到慢阻肺、房颤、骨质疏松等，还新增多项早癌筛查，实现慢病管理从1到N的覆盖。

家医签约“双联合”

多层健康服务落地基层

为管好居民健康，幕府山社区卫生服务中心创新家医签约服务，推出家医+医联体专家“双签约”、家医+慢病筛防“双融合”等模式，组建5个由全科医生、专科护士等构成的家医团队，以网格化管理满足居民多样健康需求。

该中心借助医联体优势，邀请优质专家进驻设立专家工作室，并进驻各家庭医生团队，居民就诊专家时签约，可享中心+医联体专家“双签约”服务。目前江苏省人民医院、省级机关医院、中大医院等多家医院的专家每周固定坐诊，家医团队人员跟诊，让签约居民享受“一份签约、双份保障”。

同时，从慢病筛查管理切入，制作7个个性化签约服务包，与签约患者建立紧密契约关系，规范提供疾病和并发症筛防服务，完善“发现—报告解读—分级管理”闭环机制，将患病和高危人群纳入精细化管理。

目前，该中心现有1个省级、6个市级特色科室，各科室结合自身特色和居民需求定制“专病”签约服务包，科室人员定期随家医团队下社区义诊推广签约，让特色服务在社区落地。

“三师”共管

构建社区科学体重管理闭环

基层运动干预体重管理常遇运动处方“执行难”、慢病人群“覆盖难”问题。幕府山社区卫生服务中心调查了解到周边社区健身人群中一部分慢病患者未被纳入管理，且运动处方常成“纸面建议”。针对该问题，该中心建设了体卫融合运动促进健康站，配备多种设备，并首创“体卫三师协同”机制，在卫健和体育部门支持下，将体育部门认证的社会体育指导员纳入家医签约服务团队，明确其在服务架构、职责等方面的定位，即医师、运动处方师评估制定方案后，体育指导员参与设计个性化运动计划并带练监督，通过“面对面+群打卡+随访督促”保障执行，“测、评、导、练”合一。通过医师评估、运动处方师开方、社会体育指导员带教转化，结合智能设备监测，数据同步云端，构建了“评估—处方—执行—跟踪”全流程闭环。此外，家医团队按签约量获绩效，体育指导员按带教时长计酬，签约对象凭健康积分兑换奖励，有效激励各方参与。

这一举措重塑家医团队结构，填补“运动执行与指导”岗位空白，让居民享受科学、专业、便捷的体重管理服务。同时，体育指导员的社区健身粉丝中，部分未被管理的老人及慢病患者，也因指导员的制度性加入被纳入健康管理，反哺基本公卫服务。

家庭医生“进网入格”

织密百姓健康“防护网”

为切实打通基层医疗服务“最后一公里”，让居民在家门口就能享受优质健康管理服务，鼓楼区卫健委联合政法委积极推进家庭医生“进网入格”工作，该中心家庭医生深扎社区、贴近居民的精准服务，持续织密百姓健康“防护网”。

家庭医生团队以“居民需求”为核心，把家庭医生工作室直接“搬进”社区，打破“居民上门找医生”的传统模式，转为“医生主动靠居民”；针对行动不便居民，家庭医生便带着便携体检仪上门：量血压、做心电，临走还帮着把药盒按日期排好；对失独孤寡及80岁以上老人们，家庭医生每月总是“顺路”去他们家查查房，聊聊最近心头的“烦心事”，生病时想建个家庭病床，也是医生的“分内事”；基本公卫宣传已不仅仅是在社区开个“小讲座”了，早变成了每周社区网格微信群里，家庭医生发的“节气养生提醒”，也融在家医拉家常的碎话里，记在印着中医辨识的摇扇上，基本公卫常识就这么顺着网格飘进了家家户户。

家门口有“专家号”

医联体医疗“沉”得很实在

该中心依托医联体建设推进的专家下沉社区，把大医院的优质资源“拉”到了家门口，切实提升了群众就医的便利性与获得感的同时，中心诊疗实力同步提升，真正让“患者下得来，基层接得住”。

2019年，幕府山社区卫生服务中心“HP（幽门螺旋杆菌）综合防治孵化点”揭牌，该中心以幽门螺杆菌筛查为切入口，依托江苏省人民医院消化内科，率先开设消化科门诊并打造消化内镜中心。2024年，中心消化内科获评省基层幽门螺旋杆菌筛查二星级单位，全年自主完成内镜筛查900例，镜下EMR、APC治疗104例，确诊肿瘤7例。

中心还借着专科联盟、专科技术孵化的机会，成了江苏省人民医院心血管内科、神经内科、消化内科，南医大二附院泛血管科等一众三级医院重点专科的基层特色科室孵化基地。疼痛科依托鼓楼医院技术孵化创成市级特色科室，联合康复科为颈肩腰腿痛患者提供神经阻滞与康复服务，门诊量逐月递增；妇科门诊手术340台次，外科开展痔、肛瘘等住院手术10例，门诊手术107例。

中心通过三甲专家下沉坐诊、查房、指导手术，社区医生全程跟诊、分析病历，协助建立规范的治疗方案，让居民少跑腿的同时，让“遥不可及的号源”，落到了居民“日常抬脚就到的便利中”，也使得社区医生“能看的病更多了、看得也更准了”。不仅解决了居民就医的“急难愁盼”，也让优质医疗有了该有的“民生温度”。

南京晨报/爱南京记者孙苏静摄影报道